宏恩醫院龍安分院〈代號：1503250012〉自費項目價目表 品項名稱 | 規格/數量 | 廠牌 | 收費明細 | 備註 | | 門診掛號費 | 次/1 | | 100元 | | | 甲種診斷書 | 份/1 | | 2000元 | | | 乙種診斷書 | 份/1 | | 100元 | | | 死亡診斷書 | 份/1 | | 100元 | | | 死亡診斷書 | 份/10 | | 600元 | | | 勞工保險傷病診斷書 | 份/1 | | 200元 | | | 勞工保險殘廢診斷書 | 份/1 | | 600元 | | | 農民保險殘廢診斷書 | 份/1 | | 600元 | | | 國民年金保險評量表 | 份/1 | | 600元 | | | 重大傷病證明申請書 | 份/1 | | 100元 | | | 病歷摘要 | 份/1 | | 200元 | | | 病歷複製基本費 | 次/1 | | 100元 | | | 病歷複製費 | 張/1 | | 5元 | | 照護費 | 日/1 | | 200元以上 | 依照護內容調整 | | | | | | |
製表日期：99年09月30日門診部份負擔收費原則※ 門診各類身份收費 身 份 | 掛號費 | 部分負擔 | 備註 | | 健 保 | 100 | 80 | | | 60歲以上 | 0 | 80 | | | 殘障手冊 | 0 | 50 | | | 福 保 | 100 | 0 | | | 榮 民 | 100 | 0 | | | 三歲以下 | 100 | 0 | | | 職業傷害 | 100 | 0 | | | 重大傷病卡 | 100 | 0 | |
※ 門診藥費部分負擔 藥費 | 藥費部分負擔 | 備註 | | 100元以下 | 0元 | | | 101-200元 | 20元 | | | 201-300元 | 40元 | | | 301-400元 | 60元 | | | 401-500元 | 80元 | | | 501-600元 | 100元 | | | 601-700元 | 120元 | | | 701-800元 | 140元 | | | 801-900元 | 160元 | | | 901-1000元 | 180元 | | | 1001元以上 | 200元 | |
※ 免部分負擔之對象A. 屬於衛生主管機關訂定之重大傷病患者(需為有效期限內並符合當次就診診斷之重大傷病)。B. 生產。C. 職業傷害或職業病。D. 三歲以下兒童。E. 無職業之榮民。F. 福保 |
