台中宏恩醫療體系-宏恩醫院

一.基本資料

1.姓名：

2.性別：

男女

3.身分證字號(護照號碼)：

4.出生日期：

5.電話：

6.E-mail：

7.公司名稱：

8.公司電話：

9.體檢業務負責人(或職務單位)：

10.受僱日期：

11.預約體檢日期：

13.加值套餐：

二.作業經歷

1.曾經從事：

，

起始日期，截止日期，

共年月

2.目前從事：

，

起始日期，截止日期，

共年月

3.過去1個月，平均每週工時為：

小時

;

過去6個月，平均每週工時為：

小時

三、檢查時期(原因)：

新進員工（受僱時）

定期檢查

四、既往病史

五、生活習慣

六、自覺症狀

填表說明

一、請受檢員工於勞工健檢前，填妥基本資料、作業經歷、檢查時期、既往病史、生活習慣及自覺症狀六大項，再交由醫護人員作確認，以有效篩檢出疾病；若事業單位已提供受檢員工基本資料及作業經歷電子檔給認可醫療機構，可不必請受檢員工重複填寫。<br /> 二、自覺症狀乙項，請受檢者依自身實際症狀勾選。