宏恩醫療體系
 
 
 
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勞工健檢
 
 
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宏恩醫院勞工一般體格及健康檢查紀錄

一.基本資料

1.姓名:
2.性別:
3.身分證字號(護照號碼):
4.出生日期:
5.受僱日期:
6.檢查日期:

二.作業經歷

1.曾經從事輸入:
起始日期 截止日期
2.目前從事輸入:
起始日期 截止日期
3.過去1個月,平均每週工時為:
小時
過去6個月,平均每週工時為:
小時

三、檢查時期

檢查時期(原因):

四、既往病史

您是否曾患有下列慢性疾病:(請在適當項目前打勾):

五、生活習慣

1.請問您過去一個月內是否有吸菸?
2.請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔?
3.請問您過去一個月內是否有喝酒?
4.請問您於工作日期間,平均每天睡眠時間為

六、自覺症狀

您最近三個月是否常有下列症狀:(請在適當項目前打勾)

填表說明

一、請受檢員工於勞工健檢前,填妥基本資料、作業經歷、檢查時期、既往病史、生活習慣及自覺症 狀六大項,再交由醫護人員作確認,以有效篩檢出疾病; 若事業單位已提供受檢員工基本資料及 作業經歷電子檔給認可醫療機構,可不必請受檢員工重複填寫。
二、自覺症狀乙項,請受檢者依自身實際症狀勾選。
驗證碼:
送出表單

(因此處為設計版面參考 實際套上程式之後 底下部分會隱藏)
========【以下由醫護人員填寫】========

七、檢查項目

1.身高:
公分
2.體重:
公斤, 腰圍 公分
3.血壓:
/ mmHg
4.視力(矯正):
辨色力測試
5.聽力檢查:
6.各系統或部位身體檢查及問診:
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
7.胸部 X 光:
8.尿液檢查:
尿蛋白 尿潛血
9.血液檢查:
血色素(Hb) 白血球(WBC)
10.生化血液檢查:
血糖(Glu)
血清丙胺酸轉胺酶(ALT)
肌酸酐(creatinine)
膽固醇(Chol)
三酸甘油脂(TG)
高密度脂蛋白膽固醇(HDL)
低密度脂蛋白膽固醇(LDL)輸入 (定期檢查)
11.其他經中央主管機關規定之檢查:

八、應處理及注意事項(可複選)

縮短工作時間
更換工作內容
變更作業場所
其他
健檢機構名稱:
健檢機構電話:
健檢機構地址:
健檢醫師姓名(簽章):
健檢醫師證書字號:

備註:

1.各系統或部位身體檢查,健檢醫師應依各別員工之實際狀況,作詳細檢查。
2.低密度脂蛋白膽固醇,體格檢查時不需檢測。
3.先天性辨色力異常者,定期健康檢查時不需檢測。
4.辦理口腔癌、大腸癌、女性子宮頸癌及女性乳癌之篩檢者,得經勞工同意執行, 其檢查結果不列入健康檢查紀錄表,認可醫療機構應依中央衛生福利主管機關規定之篩檢對象、時程、資料申報、經費及其他規定事項辦理檢查與申報資料, 篩檢經費由國民健康署支付